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(€ 16,00)

Allegato A/1

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI PER LA REALIZZAZIONE DELL’IMPIANTO DI PUBBLICA ILLUMINAZIONE DELL’AGGLOMARATO INDUSTRIALE DI GALATINA-SOLETO
 
DOMANDA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE A CORREDO
DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

*  *  *  *  *  *  *  *

	          Consorzio ASI 
	Zona Industriale - Centro Direzionale.
                73100  Città                               Lecce

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento dei lavori per la realizzazione dell’impianto di Pubblica illuminazione nell’Agglomerato Industriale di Galatina - Soleto

Importo complessivo dell’appalto (compreso il totale degli oneri per la sicurezza): € …………,… (euro ………………………………………../…) IVA esclusa.
Oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso d’asta: € ………….,… (euro ……………………./…).

Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione

Il sottoscritto …………………………………………………… nato il ……………………… a ……………………………………... in qualità di …………………………………………………. dell’impresa ……………………………………………………………………….. con sede in ………………………………………………… con codice fiscale n… …………………………………… con partita IVA n …………………………………………….. con la presente

c h i e d e

di partecipare alla gara in epigrafe:

come impresa singola.

oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
oppure

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
oppure

  come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
oppure

  come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..
Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.

d i c h i a r a

1) di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 38 D.lgv. 12.04.2006 n. 163 e più precisamente dichiara:

a)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186 bis R.D. 16.3.1942 n. 267, e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 

oppure
che sono cessate le incapacità personali derivanti da sentenza dichiarativa di fallimento o di liquidazione coatta con la riabilitazione civile, pronunciata dall’organo giudiziario competente in base alle condizioni e con il procedimento previsto dal capo IX del R.D. 267/1942;
oppure
che è venuta meno l’incapacità a contrarre - prevista nei casi di amministrazione controllata e di concordato preventivo - per revoca o per cessazione dell’amministrazione controllata, ovvero per la chiusura del concordato preventivo, attraverso il provvedimento del giudice delegato che accerta l’avvenuta esecuzione del concordato  ovvero di risoluzione o annullamento dello stesso;
oppure:
che si è concluso il procedimento dell’amministrazione straordinaria di cui al D.lgv. 270/99;

b)	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 D.lgv. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 D.lgv. 159/2011; 
c)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui al D.lgv. 159/2011 irrogate nei confronti di un proprio convivente;
d)	che non è stata applicata dall’organo giudiziario competente una delle misure di prevenzione di cui al D.lgv. n. 159/2011 nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38 co. 1 lett. b) D.lgv. 12.04.2006 n. 163, misure che conseguono all’annotazione - negli appositi registri presso le segreterie delle Procure della Repubblica e presso le cancellerie dei Tribunali - della richiesta del relativo procedimento, la quale era stata inserita come informazione nel casellario informatico;
e)	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui al D.lgv. n. 159/2011 e di non ricadere nelle ipotesi di esclusione di cui all’art. 38 co. 1 lett. m ter) D.lgv. 163/2006.;
f)	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità Europea che incidono sulla moralità professionale, ovvero condanna con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1 direttiva Ce 2004/18;

oppure
che è venuta meno, nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38 co. 1 lett. c) D.lgv. 12.04.2006 n. 163 condannati con sentenza definitiva per uno dei reati su richiamati, l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione per essere intervenuta riabilitazione, ovvero per essere stato il reato depenalizzato o dichiarato estinto dopo la condanna, ovvero per essere stata revocata la condanna;
oppure
che è stato applicato - nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38, co. 1 lett. c) D.lgv. 12.04.2006 n. 163 condannati con sentenza definitiva, oppure di applicazione della pena su richiesta per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale del concorrente - l’articolo 178 del codice penale riguardante la riabilitazione, oppure l’articolo 445 co. 2 del codice di procedura penale riguardante l’estinzione del reato.

g)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 38 co. 1 lett. c) D.lgv. 12.04.2006 n. 163

oppure
che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’art. 38 co. 1 lett. c) D.lgv. 12.04.2006 n. 163 nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di che trattasi, sono i seguenti:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
e che nei confronti dei suddetti soggetti durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie:- non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1 Direttiva CE 2004/18;
oppure
nel caso di sentenze a carico, sono stati adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabili con la documentazione allegata ……………….;

h)	di non trovarsi nella situazione contemplata dall’art. 38 co. 1 lett. m ter del medesimo D.lgv. 163/06 e precisamente di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 D.L. 13.5.1991 n. 152, convertito con modifiche dalla L. 12.7.1991 n. 203, e pertanto non è tenuto a denunciare i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrono i casi previsti  dall’art. 4 co.1° L. 24.11.1981 n 689 (fatto commesso nell’adempimento di un dovere o nell’esercizio di una facoltà legittima, ovvero in stato di necessità o legittima difesa).
i)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art.17 L. 19 marzo 1990 n. 55;
j)	di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
k)	che non è stata commessa grave negligenza o malafede nella esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che ha bandito la gara e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi prova dalla stazione appaltante.
l)	di non avere commesso violazioni definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito.
m)	che ai sensi dell’art. 38 co. 1 ter D.lgv. 12.4.2006 n.163 nei propri confronti non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 co. 10 D.lgv. 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione  in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti.
n)	che nei propri confronti ai sensi dell’articolo 40 co. 9 quater D.lgv. 12.4.2006 n.163 non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 co.10 D.lgv. 163/2006per aver presentato false dichiarazioni o false documentazioni ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
o)	di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito.
p)	la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)

oppure
la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L.68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000).

q)	 che nei confronti dell’impresa rappresentata non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9 co. 2 lett. c) D.lgv. 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 D.lgv. 9 aprile 2008 n. 81;
r)	che non ci sono forme di controllo di cui all’articolo 2359 c.c. con altro offerente o qualsiasi relazione anche di fatto, che comportino l’imputazione delle offerte ad un unico centro decisionale e a tal fine dichiara alternativamente, cancellando la condizione che non interessa:
-	di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 c.c. con alcun soggetto, di aver formulato l’offerta autonomamente;
-	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. e di aver formulato l’offerta autonomamente;
-	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. e di aver formulato l’offerta autonomamente e che il concorrente con cui sussiste tale situazione è …………………………………. (denominazione, ragione sociale  e sede). A tal fine allega a pena di esclusione in busta chiusa documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta:
 
2) che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 38, co. 1 lett. c) D.lgv. 12.04.2006 n. 163

oppure
  che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’art. 38 co. 1 lett. c) D.lgv. 12.04.2006  n. 163, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di che trattasi, sono i seguenti:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
e che nei confronti dei suddetti soggetti durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1 direttiva Ce 2004/18;

oppure
nel caso di sentenze a carico, sono stati adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabili con la documentazione allegata;

3) (cancellare la parte che non interessa)
- che ai sensi e per gli effetti dell’art. 38 co. 2 ed ai fini dell’art. 38 co. 1 lett. c) D.lgv. 163/2006, indica le seguenti condanne penali…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Indica altresì le condanne penali per le quali ha beneficiato della non menzione ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ovvero
- che ai sensi e per gli effetti dell’art. 38 co. 2 D.lgv. 163/2006 non ha riportato alcuna condanna.

4) che nei propri confronti negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione  della sorveglianza  di cui all’art.6 D.lgv. 159/11 irrogate nei confronti di un proprio convivente;

5) attesta che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare d’appalto.

6) che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis co. 14 L. 383/2001 e s.m.i.;

oppure
che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il  termine ultimo di presentazione dell’offerta;

7) di aver adempiuto all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;

8) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’I.N.P.S. (matricola n……….), l’I.N.A.I.L. (matricola n. ………….) e la Cassa Edile (matricola n. …….) e di essere in regola con i relativi versamenti.

9) di non trovarsi in nessuna delle situazioni previste all’articolo 90 co. 8 D.lgv. 12.4.2006 n. 163 con il soggetto incaricato della progettazione dell’opera;

10) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.lgv. 12.4.200, n. 163) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
che la composizione del consorzio è quella di seguito riportata: ………………………………………………………………………………………………..………

11) (nel caso di concorrente stabilito in altri stati diversi dall’Italia, ex art. 47 del D.lgv. 163/2006, che non possiede l’attestazione di qualificazione) attesta di possedere i requisiti di ordine speciale previsti dal D.P.R. 207/2010 e s.m.i. accertati, ai sensi dell’art. 47 D.lgv. 163/2006 e s.m.i., in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nel proprio paese;

12) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di: ………………………………. per le seguenti attività:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall’Italia, ex art. 47 D.lgv. 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione  ………………………………………………………………………………….
data di iscrizione  ……………………………………………………………………………………..
durata della ditta/data termine ………………………………………………………………………...
forma giuridica  ……………………………………………………………………….……………...
titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e il luogo di residenza):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13) che intende subappaltare le seguenti lavorazioni:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara e relativi allegati, nel Capitolato Speciale d’Appalto, nel Piano di Sicurezza e Coordinamento nonché in tutti i rimanenti elaborati del Progetto Esecutivo;

15) di essersi recato sul posto dove devono essere eseguiti i lavori;

16) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;

17) di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;

18) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;

19) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, fatte salve quelle previste da disposizioni normative in materia;

20) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;

21) di aver tenuto conto nell’offerta degli oneri previsti per i piani di sicurezza di cui all’art. 131 D.lgv. 12.4.2006 n. 163, degli oneri conseguenti l’adempimento degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di utilizzo dei residui e smaltimento dei rifiuti, di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori nonché di tutti gli oneri a carico dell’appaltatore previsti nel Capitolato Speciale d’Appalto e nell’intero progetto;

22) di prendere atto che si tratta di appalto a corpo;

23) ai fini delle comunicazioni (ex artt. 46, 48, 79 etc. D.lgv. 163/2006) relative al presente appalto di eleggere domicilio in ………………….. (….)  via …………… n. ………. cap ……………. fax …………. pec ……….

24) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti, impegnandosi a conformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi di cui all’art. 34 co.1 lett. d), e) f) ed f bis) D.lgv. 12.4.2006 n. 163 rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta;
- che la ditta/impresa, nell’ambito del raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario, eseguirà i seguenti lavori:
a)	categoria		per una quota del	                      %	
b)	Categoria		Per una quota del 	                       %	

25) che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti è il seguente:
…………………………………………………………………………………………………………

26) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 D.lgv. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

27) (qualora il soggetto voglia avvalersi della facoltà di prestare dichiarazione sostitutiva della attestazione SOA, ex D.P.R. 445/2000):
di possedere i requisiti di qualificazione previsti dall'articolo 40 D.lgv.12.04.2006 n. 163, nonché dai Titoli Il e III del Regolamento per la qualificazione delle imprese di costruzione e più specificatamente:
- che il nominativo della SOA regolarmente autorizzata che ha rilasciato l'attestazione è ……………….……………………………………………………………………………..…….
-	che l'attestazione è stata rilasciata in data ……………………………………..………….
-	che la/le categoria/e di qualificazione è/sono ……………….. per classifica/classifiche …..……
-	che direttore/i tecnico/i è/sono (indicare nominativo e luogo e data di nascita) …………………..…………………………………………………………………………………
-	che l'impresa è in possesso della certificazione …………………..del sistema di qualità di cui all’art. 40 co. 3 lett. a) D.lgv.12.4.2006 n. 163.
-	che i dati contenuti nella certificazione SOA non hanno subito variazioni che impediscano o limitino la partecipazione a gare d'appalto

										FIRMA
									…………………………….

N.B.
-	La domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.

-	Le dichiarazioni di cui al punto 1 lett. b), c),m ter) ed al punto 3 devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38 co.1 lett. b) e c) del D.lgv. 12.4.2006 n. 163 e dai procuratori qualora sottoscrittori delle dichiarazioni costituenti la documentazione amministrativa e/o dell’offerta.